AR
EN
نموذج الإبلاغ عن الأعراض الجانبية
تفاصيل المريض
اسم المريض
العمر
الفئة العمرية*
كبار السن
البالغين
الأطفال
الجنس*
ذكر
أنثى
تفاصيل المنتج المشتبه به
الاسم التجاري/ الاسم العلمي*
التركيز*
دواعي الاستعمال
الجرعة وطريقة الاستخدام*
مدة العلاج
رقم التشغيلة
تاريخ انتهاء الصلاحية
تركيبة الدواء*
أقراص
حقن
لاصقات موضعية
شراب
قطرة
مرهم/ كريم
أخرى
(ADR) وصف الأعراض الجانبية
وصف الأعراض الجانبية*
النتيجة*
تعافي
يتعافى
لا يتعافى
الوفاة
غير معروف
التشخيص ، العلاج الدوائي، النتائج المخبرية المتعلقة ب الأعراض الجانبية
الإجراء المتخذ بعد حوث العراض الجانبي؟
وقف الدواء
زيادة جرعة الدواء
خفض جرعة الدواء
أخرى
تاريخ بدء العرض الجانبي
تاريخ انتهاء العرض الجانبي
هل تم تناول أدوية مصاحبة؟
نعم
لا
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى كتابة تفاصيل الدواء (الاسم، الجرعة، و دواعي الاستعمال)
كيف حصلت على الدواء؟
من صيدلية بموجب وصفة طبية
من صيدلية بدون وصفة طبية
أخرى
تفاصيل مقدم البلاغ
اسم مقدم البلاغ*
العنوان/ الدولة
رقم الهاتف/ الجوال
البريد الالكتروني*
المهنة/ التخصص
رقم الفاكس
تاريخ تقديم البلاغ
إرسال
Back to top