نموذج الإبلاغ عن الأعراض الجانبية

تفاصيل المريض

اسم المريض

العمر

الفئة العمرية*

الجنس*

تفاصيل المنتج المشتبه به

الاسم التجاري/ الاسم العلمي*

التركيز*

دواعي الاستعمال

الجرعة وطريقة الاستخدام*

مدة العلاج

رقم التشغيلة

تاريخ انتهاء الصلاحية

تركيبة الدواء*

(ADR) وصف الأعراض الجانبية

وصف الأعراض الجانبية*

النتيجة*

التشخيص ، العلاج الدوائي، النتائج المخبرية المتعلقة ب الأعراض الجانبية

الإجراء المتخذ بعد حوث العراض الجانبي؟

تاريخ بدء العرض الجانبي

تاريخ انتهاء العرض الجانبي

هل تم تناول أدوية مصاحبة؟

إذا كانت الإجابة نعم، يرجى كتابة تفاصيل الدواء (الاسم، الجرعة، و دواعي الاستعمال)

كيف حصلت على الدواء؟

تفاصيل مقدم البلاغ

اسم مقدم البلاغ*

العنوان/ الدولة

رقم الهاتف/ الجوال

البريد الالكتروني*

المهنة/ التخصص

رقم الفاكس

تاريخ تقديم البلاغ